Zelfstudie hormonen
Inhoudsopgave
4.3 Hoe de schildklier hormoon maakt
4.4 De regeling: TRH, TSH en T4/T3
4.5 Transport, omzetting en werking
4.7 Jodium en voeding in Nederland
4.8 Schildklierwaarden begrijpen
4.12 Zwangerschap en de periode na de bevalling
4.13 Medicijnen, supplementen en de schildklier
4.14 Omstreden punten eerlijk bekeken
4.15 Onderbouwd of niet? Een overzicht
Bronnen
Over dit materiaal
Dit is eigen studiemateriaal, geschreven op basis van open leerboeken, richtlijnen en wetenschappelijke bronnen (zie Bronnen achteraan). Het is bedoeld om te leren en is geen vervanging voor medisch advies. Waar het bewijs voor een bewering sterk, beperkt of zwak is, staat dat erbij. Referentiewaarden (zoals voor TSH) verschillen per laboratorium, en voedingsnormen (zoals voor jodium) worden af en toe herzien: controleer de actuele waarden bij de huisarts, het laboratorium of betrouwbare voedingsvoorlichting.
De schildklier is waarschijnlijk de bekendste hormoonklier. Bijna iedereen kent wel iemand die ‘iets met de schildklier’ heeft, en op internet wordt een ‘trage schildklier’ vaak genoemd als verklaring voor moeheid of gewichtstoename. Dat maakt de schildklier een goed onderwerp om twee dingen te oefenen: begrijpen hoe een hormoonsysteem werkt, en onderscheid maken tussen wat vaststaat en wat vooral wordt beweerd.
In les 1 en 2 zag je al dat schildklierhormoon een uitzondering is: het is een aminehormoon, maar het werkt via een receptor in de cel, net als steroïden. In les 3 leerde je de hypothalamus-hypofyse-as kennen, met TRH en TSH, en de bijschildklieren die vlak achter de schildklier liggen. In deze les werk je de schildklier zelf helemaal uit: de bouw, de aanmaak van hormoon met jodium als bouwstof, de regeling, de werking in het lichaam, de belangrijkste aandoeningen en de punten waarover veel discussie bestaat.
Na deze les kun je:
De schildklier (Latijn: glandula thyreoidea, Engels: thyroid gland) ligt aan de voorkant van de hals, onder het strottenhoofd en voor de luchtpijp. Ze heeft de vorm van een vlinder: twee kwabben links en rechts van de luchtpijp, verbonden door een smalle brug, de isthmus. Bij een volwassene weegt ze ongeveer 20 tot 30 gram. Omdat de schildklier aan de luchtpijp en het strottenhoofd vastzit, beweegt ze mee omhoog als je slikt. Artsen gebruiken dat bij het onderzoek van een zwelling in de hals.
Van binnen bestaat de schildklier uit duizenden kleine blaasjes: de follikels. Elke follikel is een bolletje van één laag kliercellen (follikelcellen, een vorm van klierepitheel, les 1) rond een holte gevuld met een stroperige massa, het colloïd. In het colloïd ligt het eiwit thyreoglobuline, de ‘werkbank’ waarop schildklierhormoon wordt gemaakt en opgeslagen. Tussen de follikels liggen andere cellen, de C-cellen (parafolliculaire cellen), die calcitonine maken (§ 4.6). De schildklier is rijk doorbloed, wat past bij een klier die haar product aan het bloed afgeeft.
Let op: schildklier en bijschildklieren zijn verschillende klieren
De bijschildklieren liggen tegen de achterkant van de schildklier aan, maar hebben een andere taak: ze regelen met PTH het calcium in het bloed (les 3). Het enige praktische verband is de ligging. Bij een schildklieroperatie kunnen de bijschildklieren beschadigd raken, met een (meestal tijdelijk) te laag calcium als gevolg.
Schildklierhormoon is bijzonder omdat het een mineraal bevat: jodium. Zonder jodium kan de schildklier geen hormoon maken. De aanmaak verloopt in vier stappen (figuur 2):
1.Opnemen. De follikelcellen pompen jodide (de opgeloste vorm van jodium) actief uit het bloed naar binnen. Daardoor is de concentratie in de schildklier vele malen hoger dan in het bloed. TSH zet deze pomp aan.
2.Koppelen. Het enzym thyroïdperoxidase (TPO) koppelt jodium aan het aminozuur tyrosine in thyreoglobuline. Onthoud de naam TPO: bij de ziekte van Hashimoto maakt de afweer antistoffen tegen dit enzym (§ 4.9).
3.Samenvoegen. Twee gejodeerde tyrosines worden samengevoegd. Zo ontstaat vooral T4 (thyroxine, met vier jodiumatomen) en een kleiner deel T3 (trijodothyronine, met drie).
4.Opslaan en afgeven. T4 en T3 blijven aan thyreoglobuline vastzitten in het colloïd. Krijgt de schildklier een TSH-signaal, dan nemen de follikelcellen colloïd op, knippen T4 en T3 los en geven ze af aan het bloed.
Twee dingen zijn bijzonder aan deze manier van werken. Ten eerste is de schildklier de enige hormoonklier die een grote voorraad hormoon buiten de cellen opslaat. Die voorraad is genoeg voor weken tot enkele maanden, wat het systeem stabiel maakt. Ten tweede geeft de schildklier vooral T4 af, terwijl T3 het werkzame hormoon is. T4 is daarmee eigenlijk een voorraad- of transportvorm: de omzetting naar T3 gebeurt grotendeels buiten de schildklier, in de weefsels zelf (§ 4.5).
Wist je dat? T4 en T3 in de naam
De ‘4’ en ‘3’ staan voor het aantal jodiumatomen in het molecuul. Haalt het lichaam één jodiumatoom van T4 af, dan ontstaat T3. Dat ene atoom maakt het verschil tussen een rustige voorraadvorm en het hormoon dat het sterkst aan de receptor bindt.
De schildklier is het schoolvoorbeeld van de hypothalamus-hypofyse-as die je in les 1 en 3 leerde (figuur 3). De hypothalamus maakt TRH, dat de voorkwab van de hypofyse aanzet tot het maken van TSH (thyreoïdstimulerend hormoon). TSH zet de schildklier aan tot het opnemen van jodium, het maken van hormoon en het afgeven van T4 en T3. Op de lange duur laat TSH de schildklier ook groeien.
Zijn de spiegels van T4 en T3 hoog genoeg, dan remmen ze de afgifte van TRH en vooral van TSH. Dat is negatieve feedback. Daalt de hormoonspiegel, dan valt de rem weg en stijgt TSH, zodat de schildklier harder gaat werken.
Waarom wordt meestal eerst TSH gemeten? De hypofyse reageert heel gevoelig op kleine veranderingen in schildklierhormoon. Een kleine daling van vrij T4 geeft al een duidelijke stijging van TSH, en een kleine stijging een duidelijke daling. TSH werkt daardoor als een vergrootglas. Daarom begint de huisarts meestal met het meten van TSH, eventueel aangevuld met vrij T4. Dit werkt alleen als de hypofyse zelf gezond is; bij een (zeldzame) hypofyseaandoening kan TSH misleidend laag of normaal zijn (les 3).
Kader: ook de hypothalamus luistert mee
De as staat niet los van de rest van het lichaam. Bij langdurig vasten, ernstige ziekte en grote lichamelijke stress daalt de omzetting van T4 naar T3 en verandert ook de afgifte van TSH. Dat is waarschijnlijk een spaarstand: het lichaam verbruikt minder energie zolang de omstandigheden zwaar zijn. Bij ernstig zieke mensen kunnen de schildklierwaarden daardoor afwijken zonder dat de schildklier zelf ziek is (het ‘non-thyroidal illness’-beeld). Ook cortisol en het dagritme beïnvloeden TSH: TSH is ’s nachts iets hoger dan overdag (les 7 en 9).
Schildklierhormoon lost slecht op in water en reist daarom, net als steroïden (les 2), gebonden aan transporteiwitten. Het belangrijkste is TBG (thyroxinebindend globuline); daarnaast binden transthyretine en albumine. Meer dan 99 procent van T4 en T3 in het bloed is gebonden. Alleen het kleine vrije deel kan de cel in en werkt dus. Daarom meet het laboratorium meestal vrij T4 (fT4) en niet het totale T4.
Dit heeft hetzelfde praktische gevolg als in les 2: oestrogeen (uit de pil, hormoontherapie of tijdens de zwangerschap) verhoogt de hoeveelheid TBG. Het totale T4 stijgt dan, terwijl het vrije, werkzame deel gelijk blijft. Wie dat niet weet, kan een normale waarde verkeerd lezen.
T4 heeft een halfwaardetijd van ongeveer een week, T3 van ongeveer een dag. Dat verklaart een paar dingen die je in de praktijk tegenkomt:
Ongeveer 80 tot 90 procent van wat de schildklier afgeeft is T4. Het grootste deel van het T3 in het bloed ontstaat buiten de schildklier, doordat enzymen in lever, nieren, spieren en andere weefsels één jodiumatoom van T4 afhalen. Deze enzymen heten dejodinasen en bevatten het spoorelement seleen. Er kan ook een andere variant ontstaan: reverse T3 (rT3), dat niet werkzaam is (figuur 4).
Het mooie van dit systeem is dat weefsels zelf kunnen bijsturen hoeveel actief hormoon ze maken. In de hersenen wordt bijvoorbeeld lokaal T3 gemaakt. Bij vasten en ernstige ziekte maakt het lichaam relatief meer rT3 en minder T3 (§ 4.4).
Let op: reverse T3 als test
Op internet wordt soms aangeraden om reverse T3 te laten meten of een ‘ratio’ van T3 en rT3 te berekenen om een verborgen schildklierprobleem op te sporen. Dit wordt in Nederlandse en internationale richtlijnen niet aanbevolen: rT3 verandert vooral mee met ziekte, vasten en medicijnen, en een afwijkende waarde leidt niet tot een betere behandeling. Bewijs voor de nuttigheid als test: zwak.
Vrij T4 en T3 komen de cel binnen via transporteiwitten in het celmembraan. In de cel wordt T4 zo nodig omgezet in T3. T3 bindt aan een receptor in de celkern en zet genen aan of uit (figuur 3 van les 2, rechterkant). Dat verklaart waarom de effecten traag beginnen en lang aanhouden. Daarnaast zijn er snellere effecten op mitochondriën en celmembraan, maar het werk via de genen is het belangrijkst.
Let op: een vereenvoudiging uit leerboeken
In sommige leerboeken staat dat T3 en T4 binden aan receptoren op de mitochondriën. Dat bestaat, maar het belangrijkste werkingsmechanisme is de receptor in de celkern. In deze les volgen we de gangbare fysiologie: vooral via de kern, met daarnaast snellere bijwerkingen op mitochondriën en membraan.
Bijna elke cel in het lichaam heeft receptoren voor schildklierhormoon. Daardoor heeft het effect op bijna alle orgaanstelsels (les 1). De tabel geeft een overzicht. Kijk vooral naar de laatste twee kolommen: veel klachten van schildklieraandoeningen kun je zelf afleiden als je weet wat het hormoon normaal doet.
| Werking | Hoe? | Bij te weinig | Bij te veel |
|---|---|---|---|
| Stofwisseling (ruststofwisseling) | cellen verbruiken meer zuurstof en voedingsstoffen; meer ATP | trager, kouwelijk, weinig energie | sneller, warm, onrustig |
| Warmte | meer ATP-productie betekent meer warmte (‘calorigeen’ effect) | kouwelijk, koude handen en voeten | warmte-intolerantie, zweten |
| Vetten en cholesterol | stimuleert opname en afbraak van cholesterol in de lever | verhoogd LDL-cholesterol | verlaagd cholesterol |
| Hart en bloedvaten | meer receptoren voor adrenaline (les 2); hart sterker en sneller | trage hartslag | snelle hartslag, hartkloppingen, soms boezemfibrilleren |
| Groei en ontwikkeling | nodig voor groei van bot en de ontwikkeling van hersenen, vooral voor de geboorte en in de eerste levensjaren | groeiachterstand; bij het ongeboren kind en de baby: hersenontwikkeling | bij kinderen versnelde botrijping |
| Zenuwstelsel en stemming | nodig voor normaal functioneren van hersenen en zenuwen | traag denken, somberheid, vergeetachtigheid | onrust, prikkelbaarheid, trillen, slecht slapen |
| Darmen | beïnvloedt de darmbeweging (les 10) | verstopping | vaker ontlasting, diarree |
| Huid en haar | vernieuwing van huid en haar | droge huid, dof en uitvallend haar | warme, vochtige huid; dun haar |
| Spieren | eiwitopbouw en -afbraak | spierpijn, stijfheid, kramp | spierzwakte (vooral bovenbenen en armen) |
| Voortplanting | samenspel met geslachtshormonen (les 11, 12) | onregelmatige of zware menstruatie, verminderde vruchtbaarheid, minder libido | lichte of uitblijvende menstruatie, verminderde vruchtbaarheid |
Wist je dat? De hielprik
Bij de hielprik, kort na de geboorte, wordt in Nederland onder meer gescreend op aangeboren hypothyreoïdie (congenitale hypothyreoïdie). Een baby zonder goed werkende schildklier lijkt bij de geboorte vaak gezond, maar zonder behandeling loopt de hersenontwikkeling ernstige schade op. Met tijdige behandeling met schildklierhormoon ontwikkelen deze kinderen zich meestal normaal.
De C-cellen tussen de follikels maken calcitonine, een peptidehormoon (les 2). Calcitonine komt vrij als het calcium in het bloed stijgt en remt de botafbraak, waardoor het calcium daalt. Het is daarmee een tegenspeler van PTH (les 3). Bij volwassenen is de rol klein: calcitonine is meestal niet doorslaggevend voor het calciumevenwicht, en na het verwijderen van de schildklier blijft de calciumregeling in orde zolang de bijschildklieren intact zijn. Calcitonine heeft geen verband met de stofwisselingsfunctie van T4 en T3.
Praktisch is calcitonine vooral bekend als tumormerker: bij een zeldzame vorm van schildklierkanker die uitgaat van de C-cellen (medullair schildkliercarcinoom) is het verhoogd.
Jodium komt vooral uit de zee. In de Nederlandse bodem zit weinig jodium, en daardoor ook weinig in groente, granen en drinkwater. Daardoor is de hoeveelheid jodium die van nature in voeding zit te laag. Daarom wordt in Nederland al sinds 1942 jodium aan broodzout toegevoegd, en later ook aan keukenzout. Bakkerszout mag tot 65 mg jodium per kilo zout bevatten. Brood met gejodeerd bakkerszout is de belangrijkste jodiumbron in Nederland. Andere bronnen zijn zeevis, zuivel en eieren.
De adequate inname voor volwassenen is 150 microgram per dag. Tijdens zwangerschap en borstvoeding is de Nederlandse norm 200 microgram per dag. Voor volwassenen geldt een veilige bovengrens van 600 microgram per dag.
In Noord-Nederland (vooral Groningen, Friesland en Drenthe) is de jodiuminname in 2020/2021 vergeleken met 2006/2007. De inname was met ongeveer een derde gedaald. Mogelijke oorzaken zijn een wetswijziging in 2008, waardoor aan brood zout met minder jodium wordt toegevoegd, minder zout in bewerkte producten en veranderingen in het eetpatroon. Bij niet-zwangere volwassenen was de gemiddelde inname nog voldoende, maar verdere monitoring blijft nodig. Ook de verschuiving naar meer plantaardig eten (de ‘eiwittransitie’) vraagt aandacht, omdat minder dierlijke producten minder jodium kunnen betekenen als brood of andere bronnen niet compenseren.
Groepen die extra aandacht verdienen: mensen die weinig of geen brood eten, mensen die vooral brood zonder gejodeerd bakkerszout eten (sommige ambachtelijke en biologische broden; kijk op de verpakking of vraag het de bakker), veganisten, en vrouwen met een kinderwens, zwangeren en vrouwen die borstvoeding geven. Een supplement is het advies als het een zwangere structureel niet lukt om voldoende jodium binnen te krijgen.
| Wat gebeurt er? | Wie loopt risico? | |
|---|---|---|
| Te weinig jodium | De schildklier kan te weinig hormoon maken; TSH stijgt en laat de schildklier groeien (struma). Een ernstig tekort in de zwangerschap kan de hersenontwikkeling van het kind schaden. Wereldwijd is jodiumtekort een belangrijke te voorkomen oorzaak van verstandelijke beperking. | in Nederland zelden ernstig; wel aandacht bij weinig brood, veganistisch eten, zwangerschap |
| Te veel jodium | Een gezonde schildklier kan een teveel meestal goed opvangen. Bij een bestaande schildklierziekte (knobbels, Hashimoto, eerdere Graves) kan te veel jodium juist een te snelle of te trage schildklier uitlokken. | kelp- en zeewiertabletten, grote hoeveelheden zeewier (bijvoorbeeld kombu), sommige supplementen, jodiumhoudende medicijnen (amiodaron) en contrastvloeistof |
Kader: zeewier en kelp
Het jodiumgehalte van zeewier verschilt sterk per soort en zelfs per partij. Bruine wieren zoals kombu kunnen in één portie meer jodium bevatten dan de bovengrens voor een hele dag. Kelptabletten worden soms aangeraden ‘voor de schildklier’ of als vervanging van brood. Bij een gezonde schildklier en een normale dosering is dat meestal geen probleem, maar het is geen behandeling en kan bij een bestaande schildklierziekte schaden. Voedselveiligheidsadviezen wijzen juist op zeer jodiumrijke producten zoals supplementen en zeewierpreparaten. Bewijs dat extra jodium boven de aanbeveling gezondheidswinst geeft: geen. Bewijs voor risico bij te veel: sterk.
Als coach interpreteer je geen uitslagen. Maar cliënten vertellen vaak over ‘hun TSH’, en het helpt als je begrijpt wat er gemeten wordt. De belangrijkste waarden zijn:
| Waarde | Wat is het? | Toelichting |
|---|---|---|
| TSH | hormoon van de hypofyse dat de schildklier aanzet | eerste test. Hoog: schildklier werkt meestal te traag. Laag: schildklier werkt meestal te snel. Gebruik de referentie-intervallen van het laboratorium. |
| Vrij T4 (fT4) | het niet-gebonden, werkzame deel van T4 | wordt gemeten als TSH afwijkt, of samen met TSH. Normaalwaarden verschillen per laboratorium. |
| (Vrij) T3 | het actieve hormoon | vooral nuttig bij verdenking op een te snelle schildklier; bij een te trage schildklier voegt het weinig toe. |
| Anti-TPO | antistoffen tegen het enzym TPO | wijzen op auto-immuunontsteking (Hashimoto). Ook mensen zonder schildklierziekte kunnen ze hebben; het geeft vooral een hogere kans op een trage schildklier later. |
| TSH-receptorantistoffen | antistoffen die de TSH-receptor prikkelen | passend bij de ziekte van Graves |
Een paar valkuilen bij het lezen van uitslagen:
Bij hypothyreoïdie maakt de schildklier te weinig hormoon. Het TSH is dan verhoogd en het vrij T4 verlaagd. Een Europese meta-analyse (Garmendia Madariaga et al., 2014) vond dat ongeveer 3 procent van de onderzochte mensen een bekende te trage schildklier had. Daarnaast had een vergelijkbaar deel een niet-ontdekte afwijking, het grootste deel daarvan licht (subklinisch, § 4.14). Het komt veel vaker voor bij vrouwen en neemt toe met de leeftijd.
| Oorzaak | Toelichting |
|---|---|
| Ziekte van Hashimoto (chronische auto-immuunthyreoïditis) | de meest voorkomende oorzaak in landen met voldoende jodium, zoals Nederland. De afweer valt de schildklier aan (antistoffen tegen TPO); de klier werkt geleidelijk minder. Vaak in families; komt vaker voor bij andere auto-immuunziekten, zoals diabetes type 1 en coeliakie (les 15). |
| Na behandeling | na een schildklieroperatie of behandeling met radioactief jodium (bijvoorbeeld voor de ziekte van Graves) |
| Na een ontsteking | na een postpartumthyreoïditis (§ 4.12) of een pijnlijke ontsteking na een virus (thyreoïditis van De Quervain); vaak tijdelijk |
| Medicijnen | onder meer lithium, amiodaron en sommige nieuwe kankermedicijnen (immunotherapie) |
| Jodiumtekort | wereldwijd de belangrijkste oorzaak; in Nederland zelden |
| Hypofyse of hypothalamus | zeldzaam (centrale hypothyreoïdie, les 3); TSH is dan niet verhoogd |
De klachten ontstaan meestal sluipend, over maanden tot jaren. Je kunt ze afleiden uit de tabel in § 4.5.5: moeheid, kouwelijkheid, traagheid in denken en doen, verstopping, droge huid, haaruitval, spierpijn en stijfheid, een trage hartslag, somberheid, een hees of zwaar stemgeluid, vochtophoping (opgezet gezicht, oogleden) en zware of onregelmatige menstruatie. Bij ouderen zijn de klachten vaak nog vager.
Let op: aspecifieke klachten
Moeheid, gewichtstoename, somberheid en een droge huid komen ook heel vaak voor bij mensen met een normale schildklier. Ze hebben veel mogelijke oorzaken: slaaptekort, stress, ijzertekort, depressie, de overgang, medicijnen, te weinig beweging (les 2, tabel 2.6.3). Andersom kan iemand met een duidelijk verhoogd TSH weinig klachten hebben. Alleen een bloedtest kan een schildklierziekte aantonen of uitsluiten. Daarom ‘herken’ je als coach geen trage schildklier, maar verwijs je bij aanhoudende klachten naar de huisarts.
De behandeling is levothyroxine: synthetisch T4, één keer per dag, meestal levenslang. De dosis wordt ingesteld op geleide van het TSH. De huisarts kan patiënten met hypothyreoïdie meestal zelf behandelen. Bij ouderen, mensen met hartziekte en sommige andere situaties wordt extra voorzichtig opgebouwd of overlegd met een specialist. Levothyroxine werkt het best op een lege maag, ruim voor het ontbijt, en altijd op dezelfde manier. Waarom dat uitmaakt, lees je in § 4.13.
Bij de meeste mensen verdwijnen de klachten met een goede dosis. Een deel blijft klachten houden ondanks normale waarden. Wat dan wel en niet bekend is, bespreken we in § 4.14.
Bij hyperthyreoïdie maakt de schildklier te veel hormoon. Het TSH is dan verlaagd (onderdrukt door de feedback) en het vrij T4 en/of T3 verhoogd. Het komt minder vaak voor dan hypothyreoïdie; in de Europese meta-analyse ging het om minder dan 1 procent met een bekende diagnose.
| Oorzaak | Toelichting |
|---|---|
| Ziekte van Graves | de meest voorkomende oorzaak, vooral bij vrouwen tussen 20 en 50 jaar. Antistoffen bootsen TSH na en zetten de schildklier voortdurend aan. Kenmerkend kunnen oogklachten zijn: geïrriteerde, dikke of uitpuilende ogen (Graves-oftalmopathie). Roken vergroot het risico op oogklachten. Meer over auto-immuniteit in les 15. |
| Toxisch multinodulair struma en toxisch adenoom | één of meer knobbels in de schildklier die zelfstandig hormoon maken, los van TSH; vaker bij ouderen |
| Thyreoïditis (ontsteking) | bij een ontsteking lekt opgeslagen hormoon uit de beschadigde follikels; meestal tijdelijk en vaak gevolgd door een trage fase (postpartumthyreoïditis, De Quervain) |
| Te veel schildklierhormoon van buiten | te hoge dosis levothyroxine, misbruik om af te vallen, of supplementen die (onvermeld) schildklierhormoon bevatten (§ 4.13) |
| Te veel jodium | bij een bestaande knobbelige schildklier (§ 4.7.3) |
Klachten passen bij een te hoge stofwisseling: hartkloppingen of een snelle hartslag, trillende handen, zweten en warmte-intolerantie, gewichtsverlies ondanks goede eetlust, vaker ontlasting, onrust, prikkelbaarheid, slecht slapen, spierzwakte en een lichtere of uitblijvende menstruatie. Bij ouderen staan soms alleen moeheid, gewichtsverlies of boezemfibrilleren op de voorgrond. Langdurig te veel schildklierhormoon belast het hart en versnelt botontkalking.
Behandeling gebeurt door huisarts of internist: medicijnen die de hormoonaanmaak remmen (thyreostatica), behandeling met radioactief jodium of een operatie. Een bètablokker kan de hartkloppingen en het trillen in de tussentijd verminderen. Na de behandeling ontstaat vaak een te trage schildklier, die dan met levothyroxine wordt aangevuld.
Kader: let op met ‘het is gewoon stress’
Hartkloppingen, trillen, onrust, slecht slapen en gewichtsverlies lijken sterk op de klachten bij angst of langdurige stress (les 7). Andersom kan een te snelle schildklier worden aangezien voor een angststoornis. Bij aanhoudende klachten van dit type is bloedonderzoek door de huisarts belangrijk, ook als iemand ‘het druk heeft’. Een ernstige, plotselinge ontregeling met hoge koorts, verwardheid en een zeer snelle hartslag (thyreotoxische crisis) is zeldzaam maar levensbedreigend: dan direct 112 of de huisartsenpost.
Een struma is een vergrote schildklier. Dat zegt nog niets over de werking: een struma kan samengaan met een te trage, een te snelle of een normaal werkende schildklier. Wereldwijd is jodiumtekort de belangrijkste oorzaak: door het voortdurend hoge TSH groeit de klier. In Nederland zijn het vaker Hashimoto, Graves of een knobbelige (multinodulaire) schildklier.
Knobbels (noduli) in de schildklier komen heel veel voor, vooral bij vrouwen en met het ouder worden. Bij echo-onderzoek worden ze bij een groot deel van de ouderen gevonden, vaak toevallig. Het overgrote deel is goedaardig; een klein deel (in de orde van 5 procent van de onderzochte knobbels) blijkt kwaadaardig. De meeste vormen van schildklierkanker hebben een goede prognose. De huisartsenrichtlijn spreekt niet meer van ‘koude’ en ‘warme’ knobbels; het onderzoek gebeurt met bloedonderzoek, echo en zo nodig een punctie.
Signalen om een knobbel snel te laten beoordelen zijn: een snel groeiende zwelling, een vaste, harde knobbel, heesheid die niet overgaat, slik- of ademhalingsproblemen, en vergrote lymfeklieren in de hals.
De zwangerschap vraagt veel van de schildklier. Het zwangerschapshormoon hCG lijkt op TSH en prikkelt de schildklier in het eerste trimester, waardoor het TSH dan vaak wat lager is. Door het oestrogeen stijgt het TBG (§ 4.5.1), en de behoefte aan jodium en hormoon neemt toe. Het ongeboren kind is in de eerste maanden helemaal afhankelijk van het T4 van de moeder, omdat de eigen schildklier pas later gaat werken. Dat is belangrijk voor de ontwikkeling van de hersenen (Extra B).
Voor de praktijk betekent dat:
Na de bevalling wordt de afweer, die tijdens de zwangerschap wat was afgeremd, weer actiever. Bij vrouwen met aanleg (vooral met anti-TPO) kan dat een ontsteking van de schildklier geven: postpartumthyreoïditis. Dit treft ongeveer 1 op de 20 vrouwen na een bevalling (5 tot 8 procent); de schattingen lopen per onderzoek uiteen. Het risico is groter bij diabetes type 1, bij een eerdere postpartumthyreoïditis en bij een bekende Hashimoto.
Het klassieke verloop heeft twee fasen (figuur 7): eerst een korte periode met te veel hormoon, doordat opgeslagen hormoon uit de ontstoken klier lekt, daarna een periode met te weinig hormoon. Bij de meeste vrouwen herstelt de schildklier binnen ongeveer een jaar. Een deel houdt een blijvend te trage schildklier; schattingen verschillen per onderzoek en risicogroep. Ook de ziekte van Graves kan in het jaar na een bevalling beginnen of opvlammen.
Kader: moe en somber na de bevalling
Moeheid, slecht slapen, prikkelbaarheid, somberheid, haaruitval en moeite met afvallen komen na een bevalling heel vaak voor, ook zonder schildklierprobleem. Juist daardoor wordt postpartumthyreoïditis gemakkelijk gemist. Aanhoudende of opvallende klachten in het eerste jaar na de bevalling, zeker hartkloppingen en trillen of juist uitgesproken traagheid en kouwelijkheid, zijn een reden om de huisarts te vragen naar de schildklier. Somberheid na de bevalling moet daarnaast altijd serieus worden genomen als mogelijke postnatale depressie.
Medicijnen en supplementen kunnen op drie manieren met de schildklier te maken hebben: ze beïnvloeden de schildklier zelf, ze verstoren de opname van levothyroxine, of ze verstoren de meting.
| Soort invloed | Voorbeelden | Wat betekent dit? |
|---|---|---|
| Werking van de schildklier | lithium, amiodaron (bevat veel jodium), sommige vormen van immunotherapie bij kanker, interferon | kan een te trage of te snelle schildklier geven; de arts controleert de waarden |
| Opname van levothyroxine | calcium- en ijzertabletten, maagzuurremmers, sommige cholesterolverlagers en maagbeschermers, koffie en sojaproducten rond de inname, vezelrijke maaltijd | er komt minder levothyroxine in het bloed. Daarom innemen op een lege maag, ruim gescheiden van deze middelen (vaak wordt minstens 4 uur aangehouden voor calcium en ijzer) en vooral steeds op dezelfde manier. Volg het advies van arts of apotheker. |
| Transporteiwit (TBG) | oestrogeen (pil, hormoontherapie, zwangerschap) | totaal T4 stijgt, vrij T4 blijft gelijk; bij levothyroxinegebruik soms dosisaanpassing nodig |
| De meting | biotine in hoge doses | kan de uitslag vervalsen (§ 4.8) |
| Onvermeld hormoon | sommige ‘schildklierondersteunende’ supplementen | kunnen T3 en T4 bevatten (zie kader) |
Kader: ‘schildklierondersteunende’ supplementen
Supplementen voor ‘schildklierondersteuning’, ‘meer energie’ of ‘een snellere stofwisseling’ zijn ruim te koop, ook online. Een Amerikaans onderzoek (Kang et al., 2013) liet tien van zulke supplementen analyseren. Negen van de tien bevatten T3 en/of T4, ook kruidenproducten waarop niets over hormoon op het etiket stond. Bij sommige producten ging het om hoeveelheden die in de buurt komen van een medicijndosis. Zo kan iemand ongemerkt een te snelle schildklier krijgen, of kan een behandeling met levothyroxine ontregeld raken.
Beperkingen: één klein onderzoek met tien producten uit de Verenigde Staten; het zegt niets over specifieke merken in Nederland. Het principe is wel duidelijk: een supplement dat claimt de schildklier te ‘ondersteunen’ is niet gecontroleerd zoals een medicijn. Bewijs voor gezondheidswinst bij mensen met een normale schildklier: geen.
Rond de schildklier bestaan veel discussies, zowel tussen artsen onderling als tussen artsen en patiëntengroepen. Hieronder zet je de belangrijkste op een rij. Het doel is niet om mensen met klachten weg te zetten, maar om helder te krijgen wat onderzoek wel en niet laat zien.
Bij subklinische hypothyreoïdie is het TSH verhoogd terwijl het vrij T4 nog normaal is. Het is een ‘laboratoriumdiagnose’: veel mensen hebben geen of weinig klachten. Het komt veel voor; in de huisartsenliteratuur wordt genoemd dat ongeveer 1 op de 5 vrouwen boven de 65 jaar deze afwijkende waarden heeft. De herziene huisartsenrichtlijn adviseert geen proefbehandeling met levothyroxine en raadt aan om voor TSH en vrij T4 de referentie-intervallen van het laboratorium te gebruiken. Bij zwangerschap of zwangerschapswens is overleg met een internist-endocrinoloog nodig, omdat dan andere afwegingen gelden. De kans dat het later echte hypothyreoïdie wordt, is groter naarmate het TSH hoger is en als er anti-TPO aanwezig is.
De grote vraag is of behandelen helpt. In 2019 bracht een internationaal panel in de BMJ een ‘Rapid Recommendation’ uit, gebaseerd op een meta-analyse van 21 gerandomiseerde onderzoeken met 2192 deelnemers. Schildklierhormoon gaf geen klinisch relevante verbetering van kwaliteit van leven, schildkliergerelateerde klachten, somberheid, moeheid of BMI (bewijs van matige tot hoge kwaliteit). Het panel gaf een sterk advies om volwassenen met subklinische hypothyreoïdie in het algemeen niet te behandelen. Het advies geldt niet voor vrouwen met een zwangerschapswens of mensen met een TSH boven 20, en is mogelijk minder van toepassing op jonge volwassenen en mensen met ernstige klachten, omdat die groepen weinig zijn onderzocht.
Niet iedereen was het eens. Britse beroepsverenigingen vonden het bewijs te mager voor zo’n sterk advies en waarschuwden dat sommige patiënten nuttige behandeling zouden mislopen. Ook richtlijnen verschillen: veel buitenlandse richtlijnen overwegen behandeling bij een TSH boven 10. De Nederlandse huisartsenrichtlijn kiest voor vervolgen in plaats van direct behandelen.
Kader: moet de TSH-grens omlaag?
Op internet lees je soms dat een TSH boven 2,5 al ‘te hoog’ is en dat de normale grens te ruim is. Die discussie heeft echt bestaan in de wetenschap. Een lagere grens zou echter een groot deel van de gezonde bevolking, vooral ouderen, ineens een diagnose geven, terwijl behandeling bij licht verhoogde waarden geen voordeel liet zien (zie hierboven). TSH stijgt bovendien normaal met de leeftijd. Laboratoria gebruiken daarom eigen referentie-intervallen, met aangepaste waarden in de zwangerschap.
Bewijs: sterk dat behandeling de meeste volwassenen met subklinische hypothyreoïdie niet beter laat voelen; beperkt voor jongeren en mensen met veel klachten.
Een te trage schildklier verlaagt de ruststofwisseling en laat het lichaam zout en vocht vasthouden. Daardoor kan het gewicht stijgen. Maar het effect is meestal kleiner dan veel mensen denken:
Wat betekent dit voor een gewichtsconsulent? Een onbehandelde schildklierziekte kan bijdragen aan gewichtsverandering en hoort dus bij de huisarts. Maar bij iemand met een goed ingestelde schildklier of normale waarden verklaart de schildklier zelden een groot deel van het overgewicht. Dan gelden dezelfde principes als voor iedereen (les 13 en 14). Schildklierhormoon gebruiken om af te vallen is gevaarlijk: het breekt ook spierweefsel af, belast het hart en de botten, en wordt niet aanbevolen.
Bewijs
Sterk: een onbehandelde hypothyreoïdie kan gewicht (vooral vocht) laten toenemen, en hyperthyreoïdie geeft vaak gewichtsverlies. Beperkt (kleine, deels terugkijkende onderzoeken): de omvang van het gewichtsverlies na behandeling, gemiddeld enkele kilo’s, vooral vocht. Geen bewijs dat schildklierhormoon bij een normale schildklier helpt om blijvend gewicht te verliezen; wel risico op schade.
Sommige mensen hebben klachten die passen bij een trage schildklier, terwijl TSH en vrij T4 normaal zijn. Op internet en in sommige praktijken wordt dan toch een ‘verborgen’ of ‘cellulaire’ hypothyreoïdie genoemd, soms vastgesteld met een lage lichaamstemperatuur in de ochtend, een speekseltest, reverse T3 of een lijst met klachten. Wat is daarvan bekend?
Jodium en kelp. Extra jodium boven de aanbeveling geeft geen gezondheidswinst en kan bij een bestaande schildklierziekte schaden (§ 4.7.3). Seleen zit in de enzymen die T4 omzetten. Bij Hashimoto zijn onderzoeken gedaan met seleensupplementen; sommige zagen een daling van de anti-TPO-antistoffen, maar een duidelijk effect op klachten, kwaliteit van leven of het verloop van de ziekte is niet aangetoond. Een Cochrane-review uit 2013 vond het bewijs onvoldoende om seleen aan te raden. Te veel seleen is ook schadelijk. In Nederland is seleentekort zeldzaam. (Bewijs: beperkt.) Voor supplementen die schildklierhormoon kunnen bevatten, zie § 4.13.
Een deel van de mensen die levothyroxine gebruiken, blijft klachten houden ondanks normale waarden. Een veelgehoorde gedachte is dat het lichaam bij hen T4 niet goed omzet in T3, en dat T3 erbij (liothyronine) of gedroogd schildklierextract van varkens zou helpen. In 2021 bespraken de Amerikaanse, Britse en Europese schildkliervereniging (ATA, BTA en ETA) het bewijs. Veertien klinische onderzoeken lieten geen consistent voordeel zien van de combinatie van T4 en T3 ten opzichte van alleen T4. Toch wordt de combinatie veel gebruikt en melden patiënten soms dat het helpt. De verenigingen vonden dat er ruimte is voor een nieuw, goed opgezet onderzoek. De Britse richtlijn stelt dat de meeste patiënten alleen levothyroxine moeten gebruiken, en dat voor een kleine groep die ondanks goede waarden klachten houdt, een proefbehandeling onder begeleiding van een specialist kan worden overwogen.
Gedroogd schildklierextract heeft een wisselende samenstelling en geeft relatief veel T3, met pieken na inname. Het wordt in de richtlijnen niet als standaardbehandeling aanbevolen. Bewijs voor een algemeen voordeel van T3 of extract: beperkt; voor een klein deel van de patiënten is de vraag nog open.
Glutenvrij eten wordt vaak aangeraden bij Hashimoto. Coeliakie (glutenintolerantie door een auto-immuunreactie) komt vaker voor bij mensen met Hashimoto, en wie coeliakie heeft, moet glutenvrij eten. Of glutenvrij eten mensen zonder coeliakie helpt, is alleen in kleine onderzoeken bekeken; een duidelijk effect op klachten of op de schildklierfunctie is niet aangetoond. Belangrijk: laat coeliakie testen vóórdat iemand glutenvrij gaat eten, anders wordt de test onbetrouwbaar (les 10 en 15). (Bewijs: zwak tot beperkt.)
Kool en soja bevatten stoffen die in grote hoeveelheden de jodiumopname kunnen remmen. Bij een normale jodiuminname en normale porties is dat geen probleem. Soja kan wel de opname van levothyroxine verminderen: niet tegelijk innemen, en vooral steeds op dezelfde manier eten.
Er zijn thuistesten te koop waarmee je met een vingerprik TSH, vrij T4, T3 en antistoffen kunt laten meten. Een uitslag uit zo’n test is een momentopname (§ 4.8), en anti-TPO is ook bij een deel van de gezonde mensen aanwezig, wat onnodige ongerustheid kan geven. Speekseltesten voor schildklierhormoon worden in de reguliere zorg niet gebruikt en zijn hiervoor niet betrouwbaar gebleken. Zinnig is: bij klachten de huisarts laten beoordelen of bloedonderzoek nodig is.
Wist je dat? Straling en de schildklier
Radioactief jodium, dat bij een kernongeluk kan vrijkomen, wordt door de schildklier opgenomen en kan schildklierkanker veroorzaken, vooral bij kinderen. Daarom bestaan er jodiumtabletten voor noodsituaties: die verzadigen de schildklier met gewoon jodium. Dat is iets heel anders dan de bewering dat straling van mobiele telefoons of wifi (EMF) de schildklier beschadigt. Daarvoor is geen overtuigend bewijs; het onderzoek is beperkt en de resultaten zijn tegenstrijdig.
| Bewering | Wat zegt het onderzoek? | Bewijs |
|---|---|---|
| Jodium is nodig voor schildklierhormoon; een ernstig tekort in de zwangerschap schaadt de hersenontwikkeling | vaste fysiologie en bevolkingsonderzoek; basis van jodering van zout | Sterk |
| Nederlanders krijgen ruim genoeg jodium | inname gedaald; gemiddeld nog voldoende bij niet-zwangere volwassenen, maar monitoring en aandacht voor risicogroepen blijven nodig | Bewering te stellig |
| Extra jodium of kelp is goed voor de schildklier | geen winst boven de aanbeveling; risico bij bestaande schildklierziekte | Sterk (bewering onjuist) |
| Een trage schildklier maakt je flink zwaarder | meestal enkele kilo’s, vooral vocht; na behandeling valt ongeveer de helft af | Beperkt; effect kleiner dan vaak gedacht |
| Schildklierhormoon helpt om af te vallen bij een normale schildklier | niet aangetoond; wel risico voor hart, bot en spieren | Sterk (bewering onjuist) |
| Subklinische hypothyreoïdie moet je behandelen | geen voordeel op klachten, moeheid of BMI bij de meeste volwassenen; uitzonderingen: zwangerschap(swens), TSH > 20 | Sterk tegen, voor de meeste volwassenen |
| Een TSH boven 2,5 is al te hoog | geen aangetoond voordeel van een lagere grens; TSH stijgt normaal met leeftijd | Zwak |
| Een normale TSH en vrij T4, maar toch een ‘cellulaire’ trage schildklier | geen betrouwbare test; ochtendtemperatuur en rT3 niet bruikbaar | Zwak |
| T3 erbij helpt mensen die op T4 klachten houden | 14 onderzoeken zonder consistent voordeel; proefbehandeling onder specialist bij een kleine groep | Beperkt |
| Seleen geneest Hashimoto | soms minder antistoffen, geen aangetoond effect op klachten of verloop | Beperkt |
| Glutenvrij eten helpt bij Hashimoto | alleen zinnig bij coeliakie; verder kleine onderzoeken zonder duidelijk effect | Zwak tot beperkt |
| ‘Schildklierondersteunende’ supplementen zijn veilig | in een onderzoek bevatten 9 van 10 producten T3 en/of T4 | Beperkt onderzoek, duidelijk risico |
| Speekseltesten tonen schildklierproblemen aan | niet gevalideerd, niet gebruikt in de zorg | Zwak |
| Wifi en mobiele telefoons beschadigen de schildklier | geen overtuigend bewijs; onderzoek beperkt en tegenstrijdig | Zwak |
Zoals in de vorige lessen: als (aankomend) gewichtsconsulent of coach kun je uitleggen hoe de schildklier werkt, beweringen helpen toetsen aan het bewijs en leefstijl bespreken, zoals voeding (met voldoende jodium), slaap, beweging en stress. Je stelt geen diagnoses, je interpreteert geen uitslagen, je adviseert geen schildklierhormoon, jodium- of seleenpreparaten en je adviseert niemand om de dosis te veranderen of medicijnen te stoppen. Bij de volgende signalen verwijs je door naar de huisarts:
| Signaal | Waarom doorverwijzen? |
|---|---|
| Een zwelling of knobbel in de hals, zeker als die groeit, hard is, of samengaat met heesheid, slik- of ademhalingsklachten | struma of knobbel; onderzoek nodig (bloed, echo, soms punctie) |
| Aanhoudende hartkloppingen, trillen, zweten, warmte-intolerantie of gewichtsverlies zonder reden | kan wijzen op een te snelle schildklier |
| Geïrriteerde, dikke of uitpuilende ogen, dubbelzien | kan passen bij de ziekte van Graves |
| Aanhoudende moeheid, kouwelijkheid, traagheid, verstopping, of onverklaarde gewichtstoename | kan wijzen op een te trage schildklier, maar ook op veel andere oorzaken |
| Een onregelmatige of uitblijvende menstruatie, of een kinderwens met (vermoeden van) schildklierklachten | de schildklier beïnvloedt cyclus en vruchtbaarheid (les 11, Extra B) |
| Zwanger of een kinderwens bij gebruik van levothyroxine | de dosis moet meestal worden aangepast; direct contact met huisarts of verloskundige |
| Klachten in het eerste jaar na een bevalling (hartkloppingen, onrust, of juist uitgesproken traagheid), of somberheid | mogelijk postpartumthyreoïditis; somberheid ook als mogelijke postnatale depressie serieus nemen |
| Gebruik van kelp, jodium- of ‘schildkliersupplementen’, zeker met klachten of een bekende schildklierziekte | risico op ontregeling; bespreek met huisarts of apotheker en neem de verpakking mee |
| Iemand wil schildklierhormoon gebruiken om af te vallen, of wil zelf de dosis veranderen | gevaarlijk; alleen in overleg met de arts |
| Hoge koorts met een zeer snelle hartslag en verwardheid, of extreme sufheid en kou bij bekende schildklierziekte | zeldzame, levensbedreigende ontregeling: direct 112 of de huisartsenpost |
Wat je wel kunt doen: uitleggen waarom klachten aspecifiek zijn, iemand helpen voorbereiden op een gesprek met de huisarts (welke klachten, sinds wanneer, welke supplementen), uitleggen hoe levothyroxine het best wordt ingenomen met de verwijzing naar de apotheker voor persoonlijk advies, en samen werken aan een gezonde leefstijl, ook bij iemand met een goed ingestelde schildklierziekte.
Werk deze opgaven eerst zelf uit en controleer daarna je antwoorden achteraan.
1.Waar ligt de schildklier en hoe ziet ze eruit? Waarom beweegt ze mee bij het slikken?
2.Wat zijn follikels, colloïd en thyreoglobuline? Welke cellen maken calcitonine?
3.Beschrijf in vier stappen hoe de schildklier T4 en T3 maakt. Welke rol spelen jodium en TPO?
4.Waarom heten de hormonen T4 en T3? Welke van de twee geeft de schildklier vooral af, en welke is het werkzaamst?
5.Wat is er bijzonder aan de manier waarop de schildklier haar hormoon opslaat, en waarom maakt dat het systeem stabiel?
6.Beschrijf de schildklier-as met negatieve feedback. Wat gebeurt er met TSH als de schildklier te weinig hormoon maakt?
7.Waarom meet de huisarts meestal eerst TSH? Wanneer kan TSH misleidend zijn?
8.Welke transporteiwitten binden schildklierhormoon? Waarom wordt vrij T4 gemeten en niet het totale T4?
9.Waarom kan het totale T4 hoog zijn bij iemand die de pil gebruikt, terwijl het vrij T4 normaal is?
10.Noem de halfwaardetijd van T4 en T3 en leg uit wat dat betekent voor de inname van levothyroxine en het moment van controleren.
11.Wat doen dejodinasen? Wat is het verschil tussen T3 en reverse T3? Welk spoorelement is hierbij betrokken?
12.Hoe werkt T3 in de cel? Leg uit waarom schildklierhormoon een uitzondering is binnen de aminehormonen (les 1 en 2).
13.Noem zes effecten van schildklierhormoon in het lichaam, met bij elk een klacht bij te weinig en bij te veel hormoon.
14.Wat doet calcitonine en hoe belangrijk is het bij volwassenen?
15.Waarom wordt in Nederland jodium aan bakkerszout toegevoegd? Noem drie andere jodiumbronnen.
16.Wat is de aanbevolen hoeveelheid jodium voor volwassenen en wat is de veilige bovengrens? Welke groepen verdienen extra aandacht?
17.Wat liet het onderzoek in Noord-Nederland zien over de jodiuminname, en wat zijn mogelijke oorzaken?
18.Wat zijn de gevolgen van te weinig en van te veel jodium? Waarom zijn kelptabletten niet zonder risico?
19.Wat betekenen TSH, vrij T4, anti-TPO en TSH-receptorantistoffen? Noem twee valkuilen bij het lezen van uitslagen.
20.Noem drie oorzaken van hypothyreoïdie en vijf klachten. Waarom zijn de klachten aspecifiek?
21.Noem drie oorzaken van hyperthyreoïdie en vijf klachten. Wat is kenmerkend voor de ziekte van Graves?
22.Wat is een struma? Noem drie signalen waarbij een knobbel in de hals snel moet worden beoordeeld.
23.Waarom vraagt de zwangerschap veel van de schildklier? Wat moet een vrouw die levothyroxine gebruikt doen als ze zwanger wil worden of is?
24.Wat is postpartumthyreoïditis? Beschrijf het typische verloop en noem twee risicofactoren.
25.Wat is subklinische hypothyreoïdie, en wat liet de BMJ Rapid Recommendation (2019) zien over behandeling? Noem ook een kanttekening.
26.Hoe groot is het effect van hypothyreoïdie en de behandeling ervan op het gewicht? Noem een beperking van het onderzoek.
27.Noem vier situaties waarin je als coach doorverwijst naar de huisarts, passend bij deze les.
Tip
Maak als extra oefening een schema met de schildklier-as in het midden. Zet links wat er gebeurt bij te weinig hormoon (TSH, vrij T4, klachten, oorzaken) en rechts wat er gebeurt bij te veel. Zo zie je in één oogopslag waarom de klachten elkaars spiegelbeeld zijn.
Kies bij elke vraag het beste antwoord. Deze opgaven oefenen hoe je de lesstof toepast, zoals je dat later in een gesprek met een cliënt zou doen.
1.Waarom meet de huisarts bij een vermoeden van een schildklierprobleem meestal eerst het TSH?
a.TSH is het werkzame schildklierhormoon in de cellen.
b.De hypofyse reageert heel gevoelig op kleine veranderingen in schildklierhormoon, waardoor TSH als een vergrootglas werkt.
c.TSH wordt door de schildklier zelf gemaakt en is dus de directe maat.
d.TSH en vrij T4 betekenen precies hetzelfde, dus het maakt niet uit welke je meet.
2.Welke combinatie van uitslagen past het best bij de ziekte van Graves?
a.TSH hoog, vrij T4 laag
b.TSH hoog, vrij T4 normaal
c.TSH normaal, vrij T4 normaal
d.TSH laag, vrij T4 hoog
3.Casus. Femke (34) gebruikt de pil. Bij een bloedonderzoek elders was haar totale T4 hoog, terwijl haar vrij T4 normaal was. Ze is ongerust. Wat is de meest waarschijnlijke verklaring?
a.Oestrogeen uit de pil verhoogt het transporteiwit TBG. Het totale T4 stijgt, maar het vrije, werkzame deel niet. De huisarts kan dit verder toelichten.
b.Ze heeft een te snelle schildklier en moet direct stoppen met de pil.
c.De pil bevat schildklierhormoon.
d.Het vrije T4 is altijd onbetrouwbaar bij vrouwen.
4.Waarom wordt in Nederland jodium toegevoegd aan bakkerszout?
a.Om het brood beter te laten rijzen.
b.Omdat het Nederlandse drinkwater te veel jodium bevat en dit moet worden gecompenseerd.
c.Omdat er weinig jodium in de Nederlandse bodem zit, waardoor gewone voeding te weinig jodium levert.
d.Om mensen minder zout te laten eten.
5.Casus. Sandra (52) heeft knobbels in haar schildklier. Ze slikt sinds kort dagelijks kelptabletten en eet veel zeewier ‘om haar schildklier te ondersteunen’. Wat is de beste reactie?
a.Zeggen dat meer jodium altijd beter is voor de schildklier.
b.Adviseren de dosis te verdubbelen omdat knobbels op jodiumtekort wijzen.
c.Uitleggen dat het jodiumgehalte van kelp en zeewier sterk wisselt, dat extra jodium boven de aanbeveling geen winst geeft en bij knobbels juist een ontregeling kan uitlokken, en adviseren dit met de huisarts te bespreken.
d.Zeggen dat zeewier geen jodium bevat.
6.Welke uitspraak over T4 en T3 klopt?
a.De schildklier geeft vooral T4 af; T4 werkt als voorraadvorm en wordt in de weefsels omgezet in T3, dat het sterkst aan de receptor bindt.
b.De schildklier geeft vooral T3 af; T4 ontstaat pas in de lever.
c.T4 en T3 werken via een receptor op de buitenkant van het celmembraan, net als insuline.
d.T3 heeft een langere halfwaardetijd dan T4.
7.Casus. Kees (68) heeft bij twee metingen een licht verhoogd TSH met een normaal vrij T4. Hij heeft geen klachten en vraagt of hij ‘schildkliertabletten’ moet gaan slikken. Wat is de beste reactie?
a.Zeggen dat hij zeker een trage schildklier heeft en zo snel mogelijk moet beginnen.
b.Adviseren een jodiumsupplement te nemen.
c.Zeggen dat TSH bij ouderen niets betekent.
d.Uitleggen dat dit subklinische hypothyreoïdie heet, dat het TSH vaak vanzelf normaliseert, dat onderzoek bij de meeste volwassenen geen voordeel van behandeling liet zien, en dat de beslissing bij de huisarts ligt.
8.Welke combinatie van klachten past het best bij een te trage schildklier?
a.Warmte-intolerantie, diarree, trillen en gewichtsverlies
b.Kouwelijkheid, verstopping, droge huid en een trage hartslag
c.Snelle hartslag, onrust en lichte menstruatie
d.Veel dorst, veel plassen en tintelingen rond de mond
9.Casus. Nadia (29) is vijf maanden geleden bevallen. Rond twee maanden na de bevalling had ze een paar weken hartkloppingen en was ze onrustig; nu is ze juist erg moe, traag en kouwelijk. Wat is de beste reactie?
a.Uitleggen dat de schildklier na een bevalling tijdelijk ontstoken kan raken, met eerst een te snelle en daarna een te trage fase, en adviseren de huisarts te vragen naar de schildklier. Ook somberheid na de bevalling serieus nemen.
b.Zeggen dat dit normale vermoeidheid is en dat ze vooral beter moet slapen.
c.Adviseren kelptabletten te gaan gebruiken.
d.Zeggen dat een schildklierprobleem na een bevalling niet voorkomt.
10.Casus. Een cliënt gebruikt levothyroxine. Hij neemt de tablet bij het ontbijt, samen met koffie en een calciumtablet. Zijn waarden schommelen steeds. Wat is de beste reactie?
a.Adviseren de dosis zelf te verhogen.
b.Adviseren te stoppen met levothyroxine omdat het niet werkt.
c.Uitleggen dat calcium, koffie en eten de opname van levothyroxine kunnen verminderen, en adviseren met de apotheker of huisarts te bespreken hoe en wanneer hij het het best inneemt.
d.Zeggen dat het tijdstip van inname niet uitmaakt.
11.Wat laat onderzoek zien over gewicht en de behandeling van een duidelijk te trage schildklier?
a.Iedereen valt na behandeling minstens tien kilo af.
b.Behandeling verhoogt altijd het gewicht.
c.Na behandeling komt het gewicht altijd precies terug op het oude niveau.
d.Het gewichtsverlies na behandeling is meestal bescheiden (gemiddeld enkele kilo’s, vooral vocht) en maar ongeveer de helft valt af.
12.Casus. Mirjam (45) slikt sinds drie weken een online gekocht ‘schildklierondersteunend’ supplement voor meer energie. Ze heeft nu hartkloppingen en trilt. Wat is de beste reactie?
a.Zeggen dat supplementen altijd veilig zijn omdat ze natuurlijk zijn.
b.Uitleggen dat sommige van deze supplementen onvermeld schildklierhormoon bevatten, en adviseren contact op te nemen met de huisarts en de verpakking mee te nemen.
c.Adviseren de dosis te verlagen tot de klachten weg zijn en verder af te wachten.
d.Zeggen dat hartkloppingen altijd door stress komen.
13.Welke uitspraak over calcitonine klopt?
a.Calcitonine wordt door de bijschildklieren gemaakt en verhoogt het calcium.
b.Calcitonine is het belangrijkste stofwisselingshormoon.
c.Calcitonine wordt door de C-cellen in de schildklier gemaakt, verlaagt het calcium en speelt bij volwassenen een kleine rol.
d.Zonder calcitonine kan het lichaam het calcium niet regelen.
14.Casus. Ilse (38) gebruikt levothyroxine. Haar waarden zijn goed, maar ze blijft moe. Ze heeft gelezen dat T3 of gedroogd schildklierextract ‘veel beter’ werkt en vraagt wat jij ervan vindt. Wat is de beste reactie?
a.Uitleggen dat de meeste mensen goed gaan op levothyroxine, dat onderzoeken geen consistent voordeel van T3 erbij lieten zien, dat bij een kleine groep een proefbehandeling onder een specialist kan worden overwogen, en dat andere oorzaken van moeheid moeten worden uitgezocht. Adviseren dit met de huisarts te bespreken.
b.Adviseren zelf online schildklierextract te bestellen.
c.Zeggen dat haar moeheid zeker van de schildklier komt.
d.Adviseren haar levothyroxine te halveren.
15.Welke uitspraak over thuistesten voor de schildklier klopt het best?
a.Een speekseltest is de meest betrouwbare manier om een trage schildklier vast te stellen.
b.Een normale thuistest sluit uit dat er ooit een schildklierprobleem ontstaat.
c.Anti-TPO komt nooit voor bij gezonde mensen, dus een positieve uitslag betekent altijd ziekte.
d.Speekseltesten worden in de zorg niet gebruikt en zijn niet betrouwbaar; een vingerprikuitslag is een momentopname, en een afwijkende uitslag of aanhoudende klachten horen bij de huisarts.
16.Casus. Een cliënte met de ziekte van Hashimoto vraagt of ze glutenvrij moet gaan eten. Wat is de beste reactie?
a.Zeggen dat glutenvrij eten Hashimoto geneest.
b.Uitleggen dat coeliakie vaker voorkomt bij Hashimoto en dan glutenvrij eten nodig is, maar dat een effect bij mensen zonder coeliakie niet is aangetoond (kleine onderzoeken). Adviseren eerst via de huisarts op coeliakie te laten testen, vóór ze iets weglaat.
c.Adviseren meteen alle granen te schrappen.
d.Zeggen dat voeding niets met de schildklier te maken heeft.
De inhoud van deze les is gebaseerd op onderstaande bronnen. Per bron staat hoe diep die is gelezen: [V] volledig, [S] samenvatting of relevante delen, [Sec] secundaire weergave.
OpenStax (2022). Anatomy and Physiology 2e, sectie 17.4 The Thyroid Gland. [V]
StatPearls/NCBI Bookshelf: Physiology, Thyroid Hormone; Physiology, Thyroid Function; Physiology, Thyroid; Hypothyroidism; Hyperthyroidism; Thyroid Nodule; Thyroid Cancer; Postpartum Thyroiditis. [S]
NHG (2025). NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, nieuwsbericht en beschikbare samenvattingen; aangevuld met Thuisarts-informatie voor patiëntgerichte grenzen. [S]
Nederlandse Internisten Vereniging/Richtlijnendatabase: Schildklierfunctiestoornissen, modules over hypothyreoïdie in de zwangerschap en subklinische hyperthyreoïdie. [S]
Voedingscentrum/Gezondheidsraad: Jodium; voedingsnormen voor volwassenen, zwangeren en lacterende vrouwen; supplementadvies zwangerschap. [S]
RIVM (2022/2023): jodiuminname Noord-Nederland 2020/2021 en trend sinds 2006/2007; Wat eet Nederland/VCP 2019-2021. [S]
EFSA Scientific Opinion on Dietary Reference Values for iodine; BuRO/NVWA-advies over jodiumrijke voedingsmiddelen en supplementen. [S]
Bekkering, G.E. et al. (2019). Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ 365:l2006. [S]
Jonklaas, J. et al. (2021). Evidence-based use of levothyroxine/liothyronine combinations in treating hypothyroidism. Thyroid 31(2), 156-182. [S]
van Zuuren, E.J. et al. (2013). Selenium supplementation for Hashimoto's thyroiditis. Cochrane Database of Systematic Reviews. [S]
Kang, G. et al. (2013). Thyroxine and triiodothyronine content in commercially available thyroid health supplements. Thyroid 23(10), 1233-1237; samenvatting American Thyroid Association. [S]
Garmendia Madariaga, A. et al. (2014). The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 99(3), 923-931. [Sec]
American Thyroid Association: patiëntinformatie en samenvattingen over Wilson's temperature syndrome, gewicht bij hypothyreoïdie, postpartumthyreoïditis, biotine en schildkliertesten. [Sec]
NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid en coeliakie; lesdossier 10 en 15 voor coeliakie, glutenvrij eten en auto-immuniteit. [S/Sec]
RIVM/Rijksoverheid en lesdossier 16 voor radioactief jodium, jodiumtabletten en EMF. [S/Sec]
Bewust afgeweken van gangbare vereenvoudigingen: T3 werkt hier vooral via de receptor in de celkern, niet vooral via mitochondriën; ‘gewichtstoename door de schildklier’ is genuanceerd tot meestal enkele kilo’s, vooral vocht; hyperthyreoïdie wordt niet ‘vaak door een tumor van de hypofyse’ veroorzaakt, maar meestal door Graves of knobbels; de schildklier-as wordt beïnvloed door ziekte en vasten.
Let op: waar bronnen verschillen, zijn afgeronde bereiken genomen. Controleer details bij twijfel in de actuele NHG-Standaard, bij het laboratorium of bij het Voedingscentrum.